Manter um plano de saúde é uma prioridade para milhões de brasileiros, mas o aumento nos custos e as dificuldades no atendimento têm gerado preocupações crescentes. Diante de reajustes anuais e negativas de procedimentos, muitos consumidores se sentem desamparados ao tentar garantir seus direitos básicos de assistência.
O cenário atual é marcado por um lucro recorde das operadoras, que atingiu R$ 24,4 bilhões em 2025, ao mesmo tempo em que as reclamações dos usuários alcançaram o maior nível em 12 anos. Essa dualidade reforça a necessidade de o beneficiário compreender as ferramentas de proteção e as regras vigentes para o ano de 2026.
Ao longo deste texto, você vai descobrir os pontos mais importantes desse tema, dos limites de preços às novas responsabilidades das empresas em casos de recusa de cobertura.
O limite de reajuste para contratos individuais
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que o reajuste anual para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados não pode ultrapassar 6,06%. Esse percentual é válido para o período que compreende maio de 2025 até abril de 2026, atingindo mais de 8,6 milhões de beneficiários no país.
Vale considerar que esse teto se aplica apenas aos contratos assinados após janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Para os planos coletivos (empresariais ou por adesão), a dinâmica é diferente, pois os índices são negociados diretamente entre a operadora e a empresa ou entidade contratante, sem um limite pré-fixado pela agência.
Nesse cenário, é fundamental que o consumidor verifique se o aumento aplicado em sua mensalidade respeita o índice oficial na data de aniversário do contrato. Caso perceba uma cobrança acima do permitido para planos individuais, nós recomendamos que o usuário busque primeiro a operadora e, se necessário, registre uma queixa formal nos canais de fiscalização.
Novas regras de transparência nas negativas
Desde julho de 2025, entraram em vigor novas normas da Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, que obrigam as operadoras a serem mais claras quando recusam um pedido de exame ou cirurgia. Agora, toda negativa de cobertura deve ser fornecida por escrito e em linguagem compreensível, evitando justificativas genéricas.
Além do dever de informar o motivo exato da recusa, as empresas devem indicar qual cláusula contratual ou norma da ANS sustenta essa decisão. O objetivo dessa medida é garantir a rastreabilidade das demandas e permitir que o beneficiário tenha subsídios reais para contestar a decisão, seja administrativamente ou pela via judicial.
Os prazos para respostas também ficaram mais rígidos: casos de urgência e emergência devem ter resposta imediata, enquanto outros procedimentos de alta complexidade precisam de uma definição em até 10 dias úteis. Para os demais atendimentos, o prazo padrão de resposta é de até 5 dias úteis.
Canais de atendimento e resolutividade
Outro avanço importante para 2026 é a exigência de que as operadoras ofereçam canais eletrônicos de atendimento disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana. Essa disponibilidade deve ser facilitada por meio de sites ou aplicativos, permitindo que o usuário acompanhe o protocolo de suas solicitações em tempo real.
A ANS passou a monitorar de forma mais proativa a resolutividade desses canais, exigindo que as empresas não apenas atendam, mas efetivamente resolvam os problemas apresentados. Trimestralmente, a agência divulga um ranking das operadoras que cumprem metas de excelência e redução de reclamações, o que serve como um guia para o consumidor.
Por outro lado, o alto índice de queixas relacionadas a atrasos no reembolso e negativas indevidas mostra que a fiscalização continua sendo um desafio. Em 2025, foram registradas quase 35 mil queixas, uma média de quatro por hora, evidenciando que o usuário precisa estar atento ao cumprimento desses novos prazos e padrões de qualidade.